智通財經APP獲悉，國信證券發佈研報稱，商業健康險仍在定價、覈保、理賠等方面具備一定挑戰，醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、覈保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻，從而提高產品市場接受度，帶動我國人均保險密度的持續提高。持續看好後續我國商業健康險的中長期增長空間，在中性假設下，預計到2028年，我國商業健康險保費收入有望達1.4萬億元。
國信證券主要觀點如下：
事件：近日，據財聯社報道，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司覈保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。
我國商業健康險仍具有較大增長空間
商業健康保險是我國打造“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對於滿足多層次醫療保障需求具有重要作用。截至2024年10月末，我國商業健康險保費收入規模達8738.6億元，同比增長8.5%，預計2024年全年健康險保費收入有望超9800億元。2020年來，受健康險市場需求階段性飽和及監管趨嚴等因素影響，健康險保費收入增速放緩，平均增速約爲9.2%。
我國保險深度（保費收入佔GDP的比例）及保險密度(按當地人口計算的人均保險費額)較全球平均水平仍有較大差距，預計商業健康險仍具有較大中長期增長空間。在當前人口老齡化、醫療成本上升背景下，我國仍面臨人均疾病保障不足等問題。截至2022年，我國健康險保險密度爲613.06元/人，而德國等保險市場成熟的國家，保險密度已於2018年已達3000-4000元/(人/年)，具有較大差距。
當前，受制於有限的存量數據積累及各醫療數據平臺的分離，我國健康險仍在定價、覈保、理賠等方面具備一定挑戰。
定價方面：相較於發達國家，我國健康險發展歷程較短，在壽命、疾病、健康、醫療等方面數據儲備仍顯不足，從而爲產品定準定價帶來一定挑戰。
覈保方面：受制於商業保險與醫療系統數據的分離，健康險前期覈保主要依賴客戶自身申報結果，相應道德風險在一定程度上加大後續理賠風險。
理賠方面：險企對於客戶過往健康數據獲取能力有限，從而在一定程度上加大理賠精準性，同時加大了理賠結算流程的複雜度，降低客戶服務體驗。
體系化政策助力醫保、商保數據互通
2020年，國務院發佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱“《醫保改革意見》”），爲醫保及商保互通奠定基礎。2021 年至2022年期間，各監管部門陸續出臺《“十四五”全民醫療保障規劃》、《關於推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（徵求意見稿）》等文件，明確五大信息共享領域，進一步夯實醫保及商保體系的互聯互通。
與此同時，全國部分地區已率先開啓醫保、商保數據互通的各類試點，提高商業健康險覈保、核賠時效，賦能醫療體系全面化發展。目前，全國已開展的醫保、商保數據互通主要有三種模式：
第一，經過個人授權後，保險公司基於醫療數據，開展商業保險理賠快速結算，實現線上“一鍵理賠”，提高理賠時效及客戶體驗。第二，保險公司將自身保險產品設計內置在醫保系統中，從而實現保險的一站式結算。目前，部分地區惠民保產品通過該方式實現醫保、商保一站式結算。第三，醫保、商保分別建立綜合服務平臺，並於兩平臺間建立一個對接通道，實現“雙平臺一通道”，在保護各領域數據安全性及完整性同時實現數據的互聯互通。
數據互通直接利好產品定價、覈保、理賠等環節
醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、覈保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。
定價方面：依託海量醫保數據，商業保險有望進一步提高各類健康險的精算定價能力，基於不同客羣特徵及疾病種類，優化差異精準定價水平。
承保覈保方面：有助於商業保險公司基於被保險人過往就醫數據，精準識別標體及非標體人羣，從而根據不同風險水平進行承保甄別，優化後期賠付水平。
理賠：通過數據互通實現理賠流程的快速結算，提高理賠準確性及時效性，降低險企運營成本的同時提高客戶體驗。在此背景之下，預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻，從而提高產品市場接受度，帶動我國人均保險密度的持續提高。在中性假設下，預計到2028年，我國商業健康險保費收入有望達1.4萬億元。
風險提示：保費收入增速不及預期；渠道手續費下降導致銷售積極性降低；資產端收益下行等。